به گزارش روابط عمومی مرکز مطالعات راهبردی ژرفا، سلامت به عنوان یکی از مهم‌ترین فاکتور‌های رفاه اجتماعی، با شاخص‌های مختلفی سنجیده می‌شود. بدون شک یکی از عوامل بسیار مهم برای ارتقای سطح سلامت جامعه، پیشگیری از بیماری‌ها و در دسترس بودن خدمات بهداشتی برای همه افراد جامعه و به ویژه افراد ساکن در مناطق محروم و دور افتاده است. نرخ قابل توجه بیکاری و کارگریزی از آثار ارائه نکردن مراقبت‌های پیشگیرانه هستند. ضعف سیستم اداری در حوزه سلامت از یک رو و پدیده‌ای به نام تضاد منافع از سوی دیگر تاثیر زیادی در افزایش نابرابری در دسترسی به خدمات سلامت دارد.

اولویت درمان بر پیشگیری در نظام سلامت

با گذار اپیدمیولوژیک بیماری ها و پدیدار شدن بیماری های غیرواگیر و نقش آفرینی موثر و پر رنگ عوامل اقتصادی- اجتماعی موثر بر سلامت، شرایط به سمتی رفت که توجهات در نظام سلامت به سمت درمان محوری، عدم توجه به ارتقای سلامت و تمرکز رسانه ها و افکار عمومی برای جنبه های درمانی به جای پیشگیری رفت.

میز حکمرانی و سیاستگذاری بهداشت و سلامت اندیشکده سلامت مرکز مطالعات راهبری ژرفا با استفاده از یک وضعیت شناسی جامع و با بهره‌مندی از ظرفیت نخبگانی کشور، ضمن شناسایی عوامل موثر بر درمان محور بودن نظام سلامت، به ارائه پیشنهادات عملیاتی در جهت تقویت پیشگیری محور شدن این نظام سلامت پرداخته است.

1. 70 درصد منابع در خدمت درمان

نظام‌های سلامت بسیاری از کشورها در جهان درمان‌محور هستند، چرا که درمان جذابیت بالایی دارد و منابع مالی زیادی را جذب می‌کند. به علاوه تکنولوژی‌های پیشرفته بیشتر در زمینه درمان وجود دارند و همچنین اورژانس‌های درمانی نیاز به توجه فوری دارند، در ایران نیز آموزش‌های پزشکی به‌طور عمده به درمان و تخصص‌های بالینی می‌پردازند و بخش بهداشت و پیشگیری کمتر مورد توجه قرار می‌گیرد، بر این اساس مطالعات کشورمان بیش از ۷۰ درصد منابع خود را به بخش درمان اختصاص داده و توجه کمی به پیشگیری می‌کند.

اغلب مدیران نظام سلامت ایران متخصصین بالینی یا فوق‌تخصص‌های درمانی هستند که به سیاست‌گذاری سلامت و موضوعات بهداشت عمومی آگاهی کمی دارند. در بسیاری از موارد، مدیران که در رشته‌های خاص خود تبحر دارند، در رأس نظام سلامت قرار می‌گیرند، اما توانایی کافی برای هدایت نظام سلامت در جهت پیشگیری و بهداشت عمومی ندارند. این امر موجب می‌شود که حرکت به سمت پیشگیری به‌طور مؤثر انجام نشود.

• هزینه 50 برابری خدمات درمانی نسبت به خدمات بهداشتی

یکی از چالش‌ها در نظام سلامت این است که پیشگیری به نتیجه‌گیری طولانی‌مدت نیاز دارد و صبر مدیریتی برای مشاهده اثرات آن کم است. طبق مطالعه‌ای در دانشگاه علوم پزشکی تهران، هزینه اثربخشی خدمات درمانی نسبت به خدمات بهداشتی حدود ۵۰ برابر بیشتر است. به عبارتی سرمایه‌گذاری در پیشگیری می‌تواند هزینه‌های درمان را به میزان هفت برابر کاهش دهد، اما توجه به این موضوع در سطح کلان کم است.

با وجود قوانین زیربنایی برای پیشگیری، ساز و کار اجرایی مناسب وجود ندارد. به عنوان مثال، تأمین هزینه‌های شبکه‌های بهداشت معمولاً از درآمد بیمارستان‌ها صورت می‌گیرد، که باعث می‌شود مدیران به جای پیشگیری، بیشتر به سمت گسترش خدمات درمانی سوق یابند.

• عدم توجه به سودآوری پیشگیری‌محوری در نظام حکمرانی درمانی

تحقیقات نشان می‌دهند که پیشگیری در بسیاری از موارد هزینه‌برتر از درمان است. برای مثال، در کنترل فشار خون، تنها ۱۰ درصد از تأثیرات آن با استفاده از داروهای موجود قابل دستیابی است و ۹۰ درصد دیگر به اصلاح سبک زندگی و پیشگیری از بروز بیماری وابسته است. علاوه بر این، کاهش مرگ‌ومیر مادران و نوزادان و کاهش بیماری‌های واگیر از دستاوردهای بزرگ سرمایه‌گذاری در پیشگیری بوده است. اما با فاصله گرفتن از تفکر پیشگیری‌محور، منابع مالی زیادی هدر رفته و تعداد بیماران در جامعه افزایش یافته است.

• توقف طرح پزشک خانواده ناشی از سیاست درمان‌محوری

در بسیاری از ادوار، نگاه مدیران به پیشگیری بیشتر جنبه تئوریک و بیانی داشته است تا عملی. به‌عنوان مثال برنامه پزشک خانواده که قرار بود به‌طور گسترده در کشور اجرا شود، به دلیل عدم تعهد اجرایی و سیاسی متوقف شد. در سایر بخش‌های پیشگیری نیز همین وضعیت وجود دارد که منجر به عدم تحقق سیاست‌های پیشگیری‌محور می‌شود.

سیاست‌گذاران معمولاً پیشگیری را فقط به‌عنوان جلوگیری از بیماری‌های جسمی می‌بینند، در حالی که پیشگیری باید به تمام ابعاد سلامت شامل سلامت روان، پیشگیری از مصرف بیش از اندازه دارو، پیشگیری از تعارض منافع در سیاست‌گذاری و بهبود تغذیه و ورزش نیز توجه کند. بر اساس آمار، ۷۰ درصد مرگ‌ومیرها به بیماری‌های غیرواگیر مرتبط است که عمدتاً از طریق پیشگیری قابل کنترل هستند.

• اختصاصی جلوه دادن مسأله پیشگیری فقط به وزارت بهداشت

طبق شواهد علمی، تأمین سلامت جامعه تنها ۲۰ تا ۲۵ درصد به فعالیت‌های وزارت بهداشت مربوط می‌شود. بقیه مسئولیت تأمین سلامت، مانند تأمین غذای سالم، مدیریت زنجیره دارویی، کاهش عوامل خطر محیطی، ارتقای سلامت روان و آموزش‌های عمومی، به سایر نهادها و وزارت‌خانه‌ها مرتبط است.

بیشتر مدیران و مسئولان محلی به دلیل تأثیرگذاری و قابلیت گزارش‌دهی بیشتر خدمات درمانی بر توسعه این بخش متمرکز می‌شوند. طبق آمار، تعداد تجهیزات، تخت‌های بیمارستانی و پزشکان در بسیاری از مناطق کشور بیش از نیاز واقعی است و این امر به حرکت نظام سلامت به سمت درمان‌محوری کمک می‌کند. افزایش ظرفیت‌های درمانی از سوی مسئولان و نمایندگان اجتماعی و سیاسی فشار بیشتری به سیستم سلامت وارد می‌کند.

• گرایش گروه‌های داوطلبی و خیریه به سمت خدمات درمانی تا پیشگیری

گروه‌های جهادی و داوطلبان در ایران فعالیت‌های مؤثری در گسترش خدمات درمانی داشته‌اند، اما تمایل کمتری به توسعه خدمات پیشگیری دارند. طبق آمار، ۷۵ درصد از فعالیت‌های این گروه‌ها بیشتر بر ارائه خدمات درمانی متمرکز است و تنها ۲۵ درصد آن‌ها به پیشگیری و ارتقای سلامت مربوط می‌شود.

• تعارض منافع میان خدمات درمانی و بهداشتی

گسترش بی‌رویه تجهیزات پزشکی و تعداد بیمارستان‌ها می‌تواند منافع مالی زیادی برای مدیران نظام سلامت به همراه داشته باشد. طبق مطالعات، گسترش خدمات بهداشتی درمانی و نظام ارجاع می‌تواند بهره‌وری را بین ۲۰ تا ۵۰ درصد افزایش دهد و هزینه‌های درمانی را به میزان هفت برابر کاهش دهد، اما وجود تعارض منافع در بخش درمان مانع از اجرای این سیاست‌ها می‌شود.

• سهم بالای بودجه درمان نسبت به پیشگیری

در سال ۱۴۰۱، از مجموع ۱,۲۴۷,۵۳۰ میلیارد ریال اعتبار برای امور سلامت، حدود ۷۵ درصد به بخش درمان اختصاص یافت و تنها ۲۵ درصد به بهداشت و پیشگیری. این توزیع ناعادلانه منابع مالی باعث توجه بیشتر به درمان و نادیده گرفتن بخش پیشگیری می‌شود، در حالی که سرمایه‌گذاری در بخش پیشگیری می‌تواند منجر به کاهش هزینه‌های درمانی در آینده شود.

به‌گونه‌ای که حدود ۷۰ درصد مرگ‌ومیرها و ناتوانی‌ها در ایران به بیماری‌های غیرواگیر مانند بیماری‌های قلبی عروقی، دیابت و سرطان‌ها مرتبط است، که طبق گزارش‌ها بیش از ۵۰ درصد از بار این بیماری‌ها از طریق غربالگری و گسترش سبک زندگی سالم قابل پیشگیری است.

الزام توجه بر توسعه خدمات بهداشتی و احیا نظام ارجاع با ورزش و تندرستی

با الگوگیری از سایر کشورها و وجود ظرفیت بسیار والای نظام سلامت و تربیت بدنی کشور، تحقق نظام ارجاع برای ورزش می تواند از اهمیت لازم برخوردار باشد،  این ساختار که در کشور انگلستان نیز جریان دارد، پزشک معالج و تیم سلامت بجای مصرف بیش از اندازه دارو و خدمات درمانی پرهزینه، فرد را در جریان غربالگری به مراکز تندرستی زیرنظر مجموعه های معتبر تربیت بدنی ارجاع می‌دهند که این اقدام علاوه بر حمایت های بیمه ای بیشتر از بیمار و پزشک، باعث کاهش بین 7 تا ده درصدی عوامل خطر بروز بیماری ها می‌شود.

طرح‌ ارجاع ورزشی از دو دهه قبل با هدف شناسایی بزرگسالان غیرفعال در محیط مراقبت اولیه بهداشتی کشور انگلستان جریان پیدا کرده است. کارشناسان بهداشت انگلستان افراد کم تحرک را به یک سرویس شخص ثالث ارجاع می دهند و این سرویس مسئولیت تجویز و نظارت بر یک برنامه ورزشی متناسب با نیازهای فرد را بر عهده می گیرد.

حمایت بیمه‌ای از طرح‌های پیشگیری موجب کاهش 7 برابری هزینه‌های درمانی

ده‌ها مقاله اثربخشی و فایده اقتصادی چنین مداخله ای را از ۲۰ سال قبل تا امروز بررسی کرده و نشان دادند، حمایت بیمه ای و دولتی از این طرح باعث پیشگیری ۷ برابری هزینه های درمانی افراد می‌شود، به‌عبارتی نظام سلامت با این مداخله توانسته ضمن بیمار نشدن افراد خدمت گیرنده، هفت برابر هزینه این خدمات را در بخش درمان صرفه جویی کند. همچنین توسعه و قرارگیری فعالیت فیزیکی در نظام ارجاع میتواند به میزان 7-10 درصد در کاهش بار بیماری های غیرواگیر نیز تاثیر داشته باشد که در مدل های هزینه سودمندی با افزایش کیفیت زندگی و امید زندگی نیز همراه است.

مرکز مدیریت خدمات مدیکر ایالت متحده آمریکا (Medicare & Medicaid Services (CMS)) مدل پرداخت خود به مراکز بهداشتی درمانی ایالت متحده امریکا را بجای مبتنی بر خدمـت، مبتنی بر کاهش خطر فردی بیماری قلبی عروقی قرار داد. بدین صورت که مراکز ارائه خدمتی که در جهت کاهش مصرف سیگار، کاهش فشار خون و کاهش کلسترل خون برای جمعیت هدف خود گام بردارند، از پرداخت بیشتری از سوی دولت فدرال برخوردار خواهند شد.

الزمات پیشنهادی برای توسعه خدمات بهداشتی

1. بیمه سلامت بایستی با تعهد سیاسی و با هدف کاهش ریسک ابتلا به بیماری ها، حمایت های بیمه ای لازم از افراد متقاضی نظام ارجاع را داشته باشد. بررسی ها نشان میدهد که پرداخت بیمه مبتنی بر کاهش ریسک یک روش مهم سازمان های بیمه ای است که میتواند در کاهش ابتلا به بیماری ها سهم داشته باشد.
2. دولت بایستی با تعهد و توان لازم، دستگاه‌های مجری را مسئول پیگیری و همسویی با این طرح قرار دهد، به‌گونه‌ای که به طور مشخص سلامت عمومی مردم با گسترش سلامت عمومی از مسیر گسترش فعالیت فیزیکی امکان پذیر باشد.
3. در برنامه بودجه سالانه، سهم 10 درصد از کل بودجه بخش پیشگیری و بهداشت وزارت بهداشت به ماجرای گسترش فعالیت فیزیکی، پیشگیری از چاقی و کم تحرکی تخصیص داده شود.
4. وزارت ورزش و جوانان ملزم گردد در راستای گسترش فعالیت فیزیکی، ساز و کار لازم را با مرکز مدیریت غیرواگیر وزارت بهداشت ترتیب داده تا بدون نیاز به استخدام نیرو، فعالیت فیزیکی مبتنی بر شواهد به خدمات سلامت افزوده شود و قابلیت رهگیری افراد وجود داشته باشد.
5. وزارت آموزش و پرورش در همکاری با وزارت بهداشت و وزارت ورزش، نسبت به تدوین برنامه دسترسی همگانی به امکانات ورزشی موجود، حداقل دو روز در هفته به صورت رایگان یا با تخفیف 70 درصد اقدامات لازم بعمل آید. این اقدام با اولویت مناطق کم برخوردار و محروم انجام گیرد.
6. در بودجه سالانه، مجموعه های مولد آلودگی از جمله شرکت های نفتی، پتروشیمی و غیره که نسبت به تولید مواد دودزا و خطرآفرین محیطی اقدام می‌کنند، موظف شوند که نسبت به ایجاد مراکز ورزشی استاندارد با اولویت مناطق محروم و کم برخوردار اقدام کنند.
7. صدا و سیما براساس یک برنامه مشخص و دقیق نسبت به تبیین ارزشمندی فعالیت فیزیک، مطالبه گری از مجموعه های مسئول و پیگیری برای اقدام جهت گسترش فعالیت فیزیکی اقدام نماید.

با توجه به مطالب فوق، نظام حکمرانی حاکم بر نظام سلامت کشورمان مانند بسیاری از کشورها براساس شاخص‌های درمان‌محوری بنا نهاده شده و درآمد جامعه پزشکی بر هزینه‌های درمانی استوار است، که این روند نه‌تنها موجب بروز بیشتر بیماری‌ها می‌شود بلکه هزینه‌های درمانی نیز افزایش پیدا می‌کند، بنابراین طبق پژوهش اندیشکده سلامت مرکز مطالعات راهبردی ژرفا می‌توان با توسعه خدمات درمانی و به‌کارگیری از نظام احیاء مبتنی بر تربیت بدنی، با طرح‌های پیشگیرانه از 50 درصد مرگ‌های ناشی بیماری‌های غیرواگیر جلوگیری کرد و هزینه‌های درمانی را 7 برابر کاهش داد، که این توفیقات عزم جدی دستگاه‌های متولی برای تخصیص برنامه و بودجه مقتضی را می‌طلبد.

انتهای پیام